서울특별시 설계심의분과위원 후보자 신청서	사진
1. 지원분야 및 인적사항
지원 분야	예) 토목구조	세부전문분야	예) ① 콘크리트구조
예) ② 내진 및 구조해석
성명	홍 길 동 (한자 : )	생년월일
(만 세)
자택 주소	우편번호 ( )	(주소)
전화 메일	휴대폰/ 자 택		직장
이메일		팩스
2. 직장(학교)
직 장 명 (학교명)		부서 (학과)
직 급 (직 위)	예시) 대학 : 정교수, 부교수 연구원: 선임연구원, 책임연구원, 연구위원 공기업: 임원(본부장), 부장(2급) 등	지원분야 근무경력	년	현재 재직기관	년
이전 타 기관	년
직장주소	우편번호 ( )	(주소)
3. 학력 ※ 대학교 이상, 석․박사 과정과 전공분야만 기재
학위 구분	학위 취득년월	출신학교	학과 (전공분야)	졸업 구분
4. 상벌 ※ 현 시점(2020.12.)부터 최근 5년간 수상한 중요한 상(狀)부터 2건 이내 기재
수상년월일	내 용	수여기관

5. 경력 및 자격현황 ※ 현 재직기관 및 이전 타 기관 지원분야 경력(3건 이내)과 자격사항은 상위등급부터 기재
경 력	근무기간(시작~종료)			직위	근무처			주요업무
자격증	취득년월			자격증 이름(등급)				인가관리기관
6. 각종 위원회 활동 ※ 현 시점(2020.12.)부터 최근 5년간 건설분야 국가 또는 자치단체 위원회 활동내용만 기재(3건 이내)
위촉기간(시작~종료)			기관명			위원회명칭			주요기능
7. 주요논문 및 저서 ※ 현 시점(2020.12.)부터 최근 5년간 논문 및 저서 기재(3건 이내) - (다만 논문이나 저서가 공저인 경우 2인 이하 공동저자 분만 기재
발표년월 (수행기간)		논문․책명					논문(책)핵심주제			출판사․게제지 (발주청)

※ 증빙서류 : 재직증명서, 학위증, 자격증 등 자격요건 확인가능 서류를 스캔하여 별첨 파일 첨부

본 신청서에 기재된 개인정보는 서울시 설계심의분과위원 선정 및 위원회 운영에 활용되며, 보유기간은 2022. 2. 28.까지로 이에 동의합니다.

2020년    월     일

작성자 :                (서명)

서울특별시 건설기술심의위원회 위원장 귀하